В 1988 году, в клинической ординатуре у профессора Курапова, я совмещал учебу с работой в отделении реанимации ЦГКБ № 1. В то время в составе отделения реанимации было 18 коек из них 6 детских и 12 взрослых. Фактически это было не одно, а два отделения, поскольку они территориально были разделены. Дежурили круглосуточно 2 врача – один в «детстве», другой во взрослом отделении. Но поскольку отделение было одно, то и коллектив был большим, дружным и все врачи старались помогать друг другу.
В одно из дежурств (дежурю на детской половине) звонок
коллеги из взрослого отделения, приблизительно следующего содержания: Тут ко
мне больную привезли, тяжелую, я такую первый раз вижу, доложил шефу, он велел
тебя позвать…
Ну, думаю, молодежная паника. На улице декабрь, холодно и
слякотно. Идти не охота. Но шеф велел –
надо! Предупредил об отлучке дежурных сестер, накинул куртку, влез в сапоги, не
застегивая и бегом в хирургический корпус.
Эдакая дородная женщина, со страдальческим выражением лица,
с цианотичным румянцем, бледная, с выраженным периоральным и акроцианозом.
Дышит поверхностно, часто, губами, сложенными в трубочку, полулежа, судорожно
схватившись за матрац, который ей явно не по размеру. Слышу на расстоянии
жужжащие и свистящие хрипы. Здороваюсь, спрашиваю имя, и что беспокоит. Первый
вопрос игнорируется, а на второй после некоторой паузы – она как бы
прислушивается к чему-то у себя внутри, закрыв глаза, вдруг отвечает – голова. Слушаю
легкие, а сам думаю: странная жалоба, для астматика с 20-летним стажем, я бы на
ее месте жаловался на нехватку воздуха. Над легкими при аускультации немые
зоны, сплошная какофония, а не дыхание. Сомневаюсь. Измеряем АД – 220/100, так,
думаю, все понятно. Закончил осмотр, просмотрел анализы.
Ну что, Алексей (так звали коллегу), говорю, вроде бы все понятно
, диагноз - астматический статус, звони шефу, я побежал, нужна будет помощь,
звони. Вновь в сапоги и бегом к своим «кашкадавчикам»…
Нужно сказать, что в то время тактика лечения астматического
статуса в нашей клинике была стандартной: помимо кислорода, спазмолитиков,
глюкокортикоидов и прочего –симптоматического, проводилась и гемокарбоперфузия
в объеме 2ОЦК. Процедура выполнялась рутинно с обеспечением двух венозных
доступов и гемодилюцией и у большинства больных была эффективна, так, что
интубация трахеи и искусственная вентиляция легких у таких больных была
казуистикой. Должное Евгению Петровичу – он внедрил этот стандарт и настоял на
том, чтобы все без исключения врачи неукоснительно его соблюдали – и это
работало! (теперь, в наших реалиях, любой, самый простой стандарт - утопия!)
Отступление: однажды, во время обсуждения одного из больных
я высказал предположение о том, что эффект гемосорбции может быть связан не с
тем, что на колонках с активированным углем сорбируются иммунные комплексы, что
уменьшает явления бронхоспазма, а с гемодинамическими эффектами
экстракорпорального кровообращения. Рассуждал я приблизительно так: при заборе
крови в экстракорпоральный контур уменьшается венозный возврат к сердцу,
уменьшается давление в малом круге и это может сказываться на выраженности
бронхиальной обструкции и отека легочной ткани. И черт меня дёрнул сказать, что
наша («кровью и потом» учителя внедренная) гемокарбоперфузия сродни
кровопусканию - панацее, которая в течение многих веков не подвергалась
сомнению. За это я был подвергнут критике! Справедливости ради - основания для
критики были, поскольку количество иммунных комплексов, концентрация биогенных
аминов (серотонин, гистамин), суммарный уровень среднемолекулярных пептидов до
и после сорбции существенно снижались. В отличие от этого никаких доказательств
в пользу моих рассуждений не было и с этих позиций они действительно выглядели
кощунством.
Но вернемся к нашей истории и к коллеги, оставленному мною
один на один с больной. Проблемных больных на моей, детской половине не было,
время шло к полуночи, и когда я уже приготовился потерять сознание, вновь
звонок из «взрослой». Алексей с отчаянием в голосе рассказывает о своих
проблемах и сомнениях: не могу выполнить рекомендации шефа, проблема венозный
доступ – больная тучная, вес около 150 кг, анатомические ориентиры стушёваны
крайней избыточностью форм. В результате, несмотря на многократные попытки, катетер
стоит только в правой подключичной вене, второго доступа нет, ну и еще, конечно
же, гематомы в правой и левой паховых областях после случайных пункций
бедренных артерий. Коллега в отчаянии, просит помощи, потому какой тут сон?!
Вновь в сапоги. Алексей встречает меня у входной двери, как родственника,
которого не видел много лет. Идем смотреть больную, по пути, и уже в палате, в
подробностях пересказывает телефонный разговор. Больная возбуждена, глаза
выражают страх и надежду. В области правого бедра гематома – объем где-то 1,0 –
1,5 литра, множественные следы от проколов кожи – неудавшиеся попытки пункции
бедренной вены. Слева – прокол один и гематома, небольшая. Рядом с кроватью стоит
собранный аппарат для гемосорбции и насос гоняет по контуру физраствор с
гепарином. Прошу накрыть стол для катетеризации, пытаюсь успокоить больную,
говорю, что болезнь надо терпеть, что учитывая особенности её анатомии и
необходимость процедуры, возможно, потребуется еще ни одна попытка
катетеризации. Затем прошу её согласия на процедуру, с обещанием качественно
произвести обезболивание, так, что она практически ничего не почувствует.
Время, отведенное ей на раздумье, используем для перекура – сначала критикую
коллегу за количество проколов, затем успокаиваю, рассказывая о своих неудачах.
Возвращаемся в палату. Больная – я согласна, только скажите доктор, а сколько
будет попыток? Подсчитав количество предыдущих неудач, отвечаю - настраивайтесь
на семь. Я приступил к обезболиванию, пульсация правой бедренной артерии была
вполне приличной для ориентации и к счастью, несмотря на размеры «подкожки» и
гематому – все произошло быстро, без каких либо эксцессов. Все в порядке,
больная успокоилась, вздохнула с облегчением, мимика страдания с лица ушла, но
страх в глазах по-прежнему – впереди непонятная для неё процедура – ОПЕРАЦИЯ!!!
Выхожу в коридор, Алексей благодарит за помощь, пожимает руку, я прощаюсь и
перед уходом, вновь захожу в палату, еще раз взглянуть на больную. Обращаю
внимание на то, что больная, расслабившись в полудреме, лежит (а не полусидит),
дыхание ровное, одышки нет, как и цианоза – которые были… Зову Алексея,
измеряет АД – 120/80. Спрашиваю у больной, а какое ваше родное АД? Отвечает –
160/100, меньше не было. Судорожно хватаю стетоскоп – слушаю и поражаюсь метаморфозе
– в легких как будто ничего и не было – ни тебе немых зон, ни какофонии, ни
дистанционных хрипов – разве что единичные, проводного характера. Естественно
советую коллеге отказаться от проведения процедуры. На что он мне вопрошает как
это возможно? Во-первых, ослушаться шефа (звонить ему было уже поздно, у него
режим – отбой после программы время, подъем в 5.30 и в 6 часов в бассейн),
во-вторых, как списать уже раскрытый стерильный флакон с гемосорбентом, а в
третьих, как объяснить больной, что её «мучали» напрасно? Что делать? Как быть?
Помня напутствие своего отца («сынок, всегда относить к больным как к своим
детям»), спрашиваю у коллеги – ну вот если бы это была твоя мама, Алексей, ты
бы проводил? Отвечает – нет. Тогда на первый вопрос мы ответили, теперь на
второй – заходим в палату к больной и я игривым, шутливым тоном спрашиваю, ну,
что Лидия Алексеевна а может не будем проводить гемосорбцию, она с надеждой в
голосе спрашивает а можно, я отвечаю ну почему же нет, ведь вам стало легче,
она в ответ – спасибо доктор, конечно же легче, мне так никогда хорошо не было.
Ну вот, вы такое скажете, может вам и катетеризация понравилась? Было страшно и
немножко больно, но ведь сейчас все хорошо! Ладно, отвечаю, давайте понаблюдаем
за вашим состоянием. Заходим в ординаторскую и обсуждаем происшедшее – я же
начинаю толкать коллеге свою версию с кровопусканием, договариваемся наблюдать,
и если состояние ухудшится, тогда уж и провести процедуру. Уходя к себе, в
«детство» на правах «старшего» советую: шеф приходит на работу к 7 – доложи
заранее и если что, вали на меня. Он так и сделал.
10.00 следующего дня – обход профессора. Здравствуйте
Евгений Петрович! – в ответ молчание,
пристальный вопрошающий взгляд негодования ничего хорошего не предвещал. Я с холодом в животе и с прилившей к голове
кровью, пытаюсь оправдываться. Шеф прерывает, все, хватит, идемте на обход и
пружинящим шагом, энергичной походкой направился из ординаторской в коридор –
за ним вся свита, а в конце - мы с Алексеем как побитые собаки. Обход плановых
послеоперационных больных занял около получаса – в это время мысли мои были
заняты вариантами моего наказания, уже пожалел о своих (отеческих) советах
Алексею, да и он смотрел на меня с укоризной – мол, я же тебе говорил, ведь
попадет же. Заходим в палату к нашей ночной больной – а её там нет. Вместо неё
на кровати сидит пухленькая помолодевшая женщина, сияющая в улыбке, в
гражданском одеянии (кто-то из дежурных сестер в надежде на выписку выдал её
домашнюю одежду), со следами на лице свеженанесенной косметики и громадными, не
соразмерными её лицу сережками. Курапов – здравствуйте, как вас зовут, что
беспокоит – в ответ ой, профессор, спасибо вам большое, какие у вас
замечательные врачи, все было так плохо, но сейчас хорошо, спасибо вам большое,
век не забуду. ЕП более подробно и более
тщательнее чем обычно осматривает больную, цокает языком, вновь
недоброжелательно осуждающе смотрит на меня, уточняет у Алексея динамику
анализов и с пожеланиями выздоровления, рекомендует выписать больную под
наблюдение участкового врача. И уже в коридоре, сменив гнев на милость, он
расплывается в улыбке и говорит, обращаясь ко мне – ладно, засранец,
победителей не судят, тоже мне земской врач нашелся.
18.07.2012